Fiche de Prescription en ligne

Vous trouverez ici la fiche de prescription à remplir directement en ligne pour commencer vos cas

Vous pouvez envoyer le dossier complet via WeTransfer ou le compléter sur le site via la fiche ci-dessous

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Fiche de Prescription

Nom Docteur

Nom Patient :

Date de naissance

Arcade(s) à traiter :

Arcade supérieure

Arcade inférieure

Demande principale :

Purement esthétique

Principalement fonctionnelle

Commentaire

Élément(s) présent(s) en bouche (couronne, implant,..) :

Préférence de gestion des espaces (facultatif) :

Stripping

Expansion

Extraction

Envoi de la radiographie panoramique

Télécharger le fichier

Envoi des fichiers numériques (STL ou PLY):

↓

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Télécharger l'arcade maxillaire

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Télécharger l'arcade mandibulaire

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Télécharger le mordu

Envoi des photos

↓

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Photo de face (avec sourire)

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Photo de face (sans sourire)

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Photo de profil (sans sourire)

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Photo maxillaire (vue occlusale)

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Photo mandibule (vue occlusale)

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Photo intra-buccale de face (en occlusion)

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Photo intra-buccale de face (en inocclusion)

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Photo intra-buccale latérale droite (en occlusion)

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Photo intra-buccale latérale gauche (en occlusion)

Participer

En cochant cette case, je certifie être un professionnel de santé.